正确答案: EG

先行减瘤性左肾切除术，术后进行全身药物治疗 行减瘤性左肾切除术，同期或分期行转移灶手术

题目：患者男，61岁。右腿疼痛2个月，B超检查发现左肾占位6天。患者2个月前出现右大腿疼痛，休息后可缓解，不影响睡眠。近2个月来疼痛渐加重，不影响活动。在当地医院就诊，X线片检查示右股骨中段有骨质破坏，范围约1.0cm×2.0cm。B超检查发现左肾直径约7.0cm低回声肿物，考虑为恶性。患者无腰痛、肉眼血尿及其他不适，精神食欲可，大小便如常，体重无明显减轻。 既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、结核及其他传染病史。否认手术外伤史及药物过敏史。不嗜好烟酒。 体格检查：右侧大腿中部有压痛，未扪及明确肿物。Karnofsky评分90分。入院后检查血常规、凝血功能均未见明确异常。血生化检查：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(CRE)均正常，乳酸脱氢酶(LDH)、血钙均正常。胸片未见明确异常，心电图：正常心电图。胸腹部CT:左肾约6.5cm×7.8cm实性占位，增强后明显强化，强化不均匀，考虑为肾癌，双肺未见明确转移征象。骨显像：右股骨中段可见放射性浓聚，考虑骨转移。

解析：1.研究显示对体能状态良好、仅有低危因素的转移性肾癌患者，首选外科手术切除肾脏原发灶，联合全身药物治疗可提高患者的疗效，其中孤立的转移灶也可选择同期或分期转移灶切除。转移性肾癌患者的危险因素包括：低Karnofsky评分、高乳酸脱氢酶、低血红蛋白、高血钙、肾癌诊断到IFN-α开始治疗的时间<1年、器官转移数目超过1个。有0个、1～2个及3个以上危险因素的患者分别为低危组、中危组和高危组。该患者Karnofsky评分90分，仅有一个转移灶，乳酸脱氢酶、血钙和血红蛋白均正常，为低危转移性肾癌患者，可行减瘤性左肾切除术。多项随机试验已证实接受干扰素或其他形式免疫治疗的晚期肾癌患者可以从减瘤性肾切除术获益。因此，对伴多发转移的肾癌患者，如肾原发灶有手术切除可能，推荐在接受免疫治疗前宜先行减瘤性肾切除术，单发的转移瘤也可手术切除。至于减瘤性肾切除手术对于后续靶向治疗是否同样获益，目前正进行随机临床研究，但来自IMRDC数据显示对于接受抗VEGF治疗的患者减瘤性肾切除术仍有重要意义。 2.肿瘤累及肾周脂肪为T3a，无淋巴结转移为N0，有远处转移为M1。 3.对一线靶向药物治疗无效的转移性肾透明细胞癌患者可使用二线靶向药物治疗，如依维莫司等。肾癌骨转移的患者使用双膦酸盐类的药物有助于减少疼痛及骨不良事件，预防骨折。对行为状态良好、单纯脑转移的患者可行立体定向放疗，有脑水肿症状的患者应使用皮质激素以缓解脑水肿引起的症状。止痛治疗是晚期肾癌患者重要的姑息治疗方式。目前全身化疗不作为转移性肾透明细胞癌患者的一线或二线治疗。

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