正确答案: BCDE

细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 原发性肝癌 急性胆道感染

题目：患者男，52岁，因“下腹不适1月余，畏寒、发热伴右上腹进行性胀痛2周”于2012-8-17入院。患者近1月来出现下腹部轻度不适，无明显腹泻及里急后重。近2周来感畏寒、不规则发热，体温最高达38.9℃；右上腹进行性胀痛1周，并向右肩胛区放射；全身不适，食欲减退，感恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰。小便基本正常。有糖尿病史并服用二甲双胍及格列本脲5年，血糖控制在正常范围内。有慢性乙型肝炎病史15年，平素病情稳定。无酒精性肝病及消化性溃疡等病史。出生和生长于广州，某电子厂员工。入院体检：T38℃，BP135／78mmHg，P92次／分，R20次／分。神志清楚，精神委靡，急性病容。全身皮肤及黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺听诊无明显异常，胸部无明显压痛及叩击痛。腹平软，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛；Mur-phy征阳性；肝肋下1cm，质地中等，有触痛；脾脏肋下未触及；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有明显叩击痛；腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理反射阴性。

解析：1.患者有肝区急性胀痛、局部压痛和叩击痛，因此应考虑肝脏急性病变；伴畏寒、发热，因此应注意各类肝脏急性感染，特别是肝脏的细菌或寄生虫感染。Murphy征阳性，因此应注意胆道特别是胆囊感染的可能。有慢性乙型肝炎病史，因此应注意肝癌可能。我国的原发性肝癌患者多有肝硬化基础，不少肝硬化患者，特别是晚期肝硬化患者，常有腹部不适，包括下腹部不适，这可能与肠道淤血、肠壁水肿、腹腔炎症等因素有关，有些患者还会有便溏（腹泻）等；如果伴有肝癌腹腔转移，也可能出现下腹不适和疼痛。肝硬化患者抵抗力下降，易于发生败血症等各种感染，例如腹腔感染，因此患者出现畏寒等表现也是可能的。故答案为B、C、D、E。其他选项所列肝病或肠病一般不会出现上述症状和体征特点。 3.本例患者阿米巴痢疾症状不典型，但大便中发现阿米巴包囊，高度提示阿米巴肝脓肿的可能。有一部分阿米巴痢疾患者，其大便未必呈现典型的果酱样大便，但可能在大便中检出包囊；如此设计题干的目的，是提醒考生注意，即使没有果酱样大便，也应注意阿米巴痢疾的可能。Murphy征阳性，血象增高，且B超提示胆囊壁明显增厚，因此急性胆道感染的诊断亦成立。 4.在高度怀疑阿米巴肝脓肿时，最好的诊断方法就是经皮肝穿刺取病变肝组织进行性状及病原学检查，发现肝脓液呈巧克力色和（或）发现阿米巴滋养体可确诊。但肝脓液中找不到阿米巴滋养体时，并不能排除阿米巴肝脓肿，因为滋养体在脓液中极易死亡，所以诊断性穿刺时应尽量抽取靠近脓肿壁的标本，以提高检出率。 5.磷酸氯喹在肝、肺、肾等组织中的浓度远高于血浓度，适用于治疗肝脓肿等肠外阿米巴病，故选项D不正确。就患者当前的状况，尚无破溃至腹腔或穿透至胸腔的风险，距离体表的位置也不深，因此没有立即手术治疗的指征，故选项G也不正确。

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