正确答案: ABDEG

糖尿病神经病变 糖尿病外周血管病变 糖尿病足 肺部感染 糖尿病肾病

题目：患者女，63岁。20年前明确诊为“2型糖尿病”，此后未规律治疗。7年前出现双下肢水肿，尿蛋白显著升高，诊为“糖尿病肾病”，开始应用胰岛素治疗，但血糖控制不满意。2年前出现间歇性跛行、双足麻木、皮肤颜色变暗。1月前出现右足跟皮肤破溃。1周前不慎跌倒致右股骨颈骨折，导致卧床。1天前患者出现发热，伴咳嗽、咳痰。既往有脑梗死病史。查体：T37.8℃，P68次／分，R18次／分，BP140／90mmHg。神清。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性啰音。心率68次／分，律齐。腹(-)。右下肢外展位，右髋压痛，双下肢水肿，右侧明显，双足背动脉搏动减弱，右足跟可见直径约5cm水疱，已破溃，可见少许脓性分泌物，皮下呈紫黑色，有触痛。

解析：2.依据患者病史和体格检查，考虑患者存在肺部和足部感染，因此可出现血白细胞升高和相关部位的细菌学培养阳性结果。患者存在糖尿病肾病，可导致血肌酐升高、尿蛋白增加，且可造成肾性贫血。患者近期存在急性感染，可加重贫血，甚至导致血清白蛋白降低。急性感染和贫血均可导致血沉加快。患者无肝脏疾病病史，没有血转氨酶升高的相关提示。 3.肢体血管彩色多普勒超声显像可显示动脉结构和功能异常，包括内膜粗糙、管壁增厚、节段性狭窄、附壁血栓形成等情况。X线检查可显示局部骨质破坏、骨髓炎、骨关节病变以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。神经电生理检查可了解神经传导速度、肌肉功能状态等。多功能血管病变诊断仪可检测趾压指数(TPI)和踝压指数(API)，如＜0.9为轻度供血不足，0.5～0.7易出现间歇性跛行，0.3～0.5可产生静息性足痛，＜0.3提示发生肢端坏疽的可能性大。以上四项均常用于糖尿病足的辅助诊断。对于此例糖尿病足的患者来说，血管造影检查容易造成血栓脱落，且患者肾功能差，容易导致造影剂肾病，而CT检查不是糖尿病足局部病变诊断的常用项目。 4.糖尿病足患者由于存在应激状态，血糖多难以控制，因此需应用胰岛素治疗，以强化血糖控制，如患者进食状况良好，应首选皮下胰岛治疗，而不宜采用静脉输注胰岛素的方法控制血糖。依据药敏试验选择合适的抗生素控制局部感染，治疗时间可根据临床征象、血沉及外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，对于未累及骨的感染，治疗时间约需2周，有骨髓炎者则需几个月。但一般不用抗真菌药预防性治疗，以免加重肝肾负担。抗血小板药物可改善微循环，有利于增加伤口局部的血液供应。对于伤口局部应彻底清创，充分引流脓液，去除感染严重的组织，移除慢性肉芽组织内衰老的结缔组织，可促进伤口愈合。因此，应采取综合治疗方案以保护足部功能，不能首选截肢治疗。

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