正确答案: BCDE

高盐饮食负荷试验 生理盐水滴注试验 卡托普利抑制试验 氟氢可的松抑制试验

题目：患者男性，40岁，因高血压15年，双下肢无力且反复间断跌倒4年，低血钾3年就诊。患者15年前开始出现高血压，血压最高190／120mmHg（1mmHg=0.133kPa），服用多种降压药物，效果不佳，一般控制在150～160／90～110mmHg左右。4年前突发双下肢无力、跌倒且反复出现。3年前再次发作，血电解质检测发现血钾低，最低为1.9mmol／L，予以补钾治疗后好转，但低血钾反复出现，难以纠正。多次行腹部及肾上腺超声检查提示双肾、肾上腺等均未见明显异常。该患者既往有多次脑梗死病史2年。查体：体型偏瘦，血压165／110mmHg。为进一步确诊原发性醛固酮增多症，可以选做下列哪种试验（）

解析：患者系难治性高血压，相对年轻时起病，下肢无力跌倒、低血钾反复出现且难以纠正等情况提示醛固酮增多症可能，而患者脑梗死发病年龄早也提示原发性醛固酮增多症可能。肾动脉狭窄可引起继发性醛固酮增多症也可引起上述症状。肾素瘤可自主分泌大量肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）而引起高血压、低血钾。醛固酮增多症可分为原发性醛固酮增多症和继发性醛固酮增多症。肾动脉彩色多普勒超声若发现肾动脉狭窄，可考虑继发性醛固酮增多症。腹部CT薄层平扫+增强可发现醛固酮分泌肾上腺瘤和位于肾脏的肾素瘤。由于肾上腺醛固酮瘤和肾素瘤体积均较小（1～2cm），超声检查容易漏诊，延误诊断，因此当临床怀疑此类疾病时一般不首选超声检查。患者高血压、低血钾、左肾上腺结节约1.6cm×1.3cm，临床高度怀疑原发性醛固酮增多症，在筛查诊断时需检测血钾、24小时尿钾、血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮等。原发性醛固酮增多症患者在低血钾状态下24小时尿钾排泄量增加，内分泌检查表现为低肾素活性、高醛固酮，醛固酮／肾素活性比值是筛查诊断的重要指标。患者血生化及内分泌检查提示低血钾、高尿钾、低肾素，可以排除继发性醛固酮增多症（如肾动脉狭窄、肾素瘤等引起），应考虑原发性醛固酮增多症。而临床表现和影像学检查均不支持嗜铬细胞瘤和皮质醇增多症，后两者肿瘤体积一般较大，多大于3cm。在高盐饮食负荷试验、生理盐水滴注试验、卡托普利抑制试验、氟氢可的松抑制试验中任选一种均可确诊原发性醛固酮增多症。而卧立位试验的目的不在于确诊，而用于分型诊断。原发性醛固酮增多症分为上述6种病因类型。单侧单个醛固酮瘤首选手术治疗，手术方式首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留正常肾上腺组织。对于增生型、单侧多发肿瘤或结节应考虑行肾上腺全切除术。

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学习资料的答案和解析：

[多选题]关于膀胱癌正确的有()

A．血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状

B．膀胱刺激症状多为膀胱肿瘤的晚期表现

C．膀胱肿瘤可能导致肾积水与肾功能不全

[多选题]患者男性，60岁。因乏力、纳差1个月，发现双侧肾上腺肿物2周就诊。患者于1个月前开始出现全身疲乏、无力、嗜睡，恶心、食欲差、进食少等症。20天前行腹部超声检查，提示双侧肾上腺低回声占位，右侧5.8cm×3.5cm，左侧6.7cm×3.4cm，形态规则，边界清楚，周边及内部可见血流信号。患者发病以来体重下降5公斤。无发作性头痛、心悸、大汗病史。既往史：4年前因右肾癌行根治性切除术。家族史无特殊。查体：精神萎靡，神情淡漠，体型消瘦，血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次／分，上腹正中可见切口瘢痕长约16cm。患者需要做的血生化及内分泌检查是（）【提示】患者腹部CT扫描图像见图6。

血常规、电解质及肝肾功能

血浆促肾上腺素皮质激素（ACTH）及皮质醇

24小时游离皮质醇

24小时尿儿茶酚胺

血浆肾素、血管紧张素、醛固酮

硫酸脱氢表雄酮

解析：腹部超声检查发现有肾上腺肿物的患者需行CT或MRI检查，以进一步证实肿物的存在，并根据增强扫描结果对肿物的性质及其与周围组织的关系做初步判断。对于采用其他检查法而发现的肾上腺肿物即肾上腺偶发瘤患者，应行相关内分泌检查，以明确有无嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症及性激素异常等，如检查结果异常，应行相关确诊试验。筛查试验项目包括24小时尿儿茶酚胺、血和尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素、24小时尿皮质醇、过夜地塞米松抑制试验、血钾、血浆醛固酮／肾素活性比值（高血压者）。还应查睾酮、硫酸脱氢表雄酮以判断肿瘤的功能性。根据患者乏力、嗜睡、纳差、恶心等症状，血ACTH显著升高，血皮质醇偏低，低钠血症等血生化及内分泌检查，符合典型肾上腺皮质功能减退表现，另外低钠血症系肾上腺盐皮质功能不足所致。慢性肾上腺皮质功能降低主要见于肾上腺破坏性疾病如肾上腺结核、肾上腺转移癌、肾上腺淋巴瘤等，患者有右肾癌病史，结合影像学表现，首先应考虑肾上腺转移癌。其他选项的内分泌检查均不支持。目前高度怀疑患者为双侧肾上腺转移癌，应行经皮穿刺活检，以明确病理诊断，并可行PET-CT检查，明确有无其他部位转移。患者系右肾癌术后，双侧肾上腺转移性透明细胞癌。因患者双侧肾上腺肿瘤体积较大，可考虑靶向药物治疗，待肿瘤体积缩小后，再行开放双侧肾上腺肿瘤切除术，术后需继续靶向药物治疗。肾上腺转移癌且体积较大时，一般不考虑腹腔镜下切除。

[单选题]患者男性，54岁，2005年2月前因左肾癌行左肾根治性切除术，术后病理检查报告：透明细胞型肾细胞癌，FurhmanⅢ级，pT2。术后定期规律随访复查。2009年7月复查时胸部X线平片提示左上肺可疑阴影，进一步行胸部CT检查后，确认左肺上叶尖部有孤立性1.5cm大小结节，结合患者病史考虑为肾癌转移。患者随后行腹部CT、头部MRI及核素全身骨扫描，均未发现异常。患者一般情况良好，无任何内科疾患。此时应对患者采取的治疗方案是（）【提示】患者接受了舒尼替尼治疗，用药后出现Ⅰ度手足皮肤反应，坚持用药3个月后复查，发现左肺结节无明显变化，继续用药后手足皮肤反应消失，用药6个月后影像学复查发现左肺结节仍无变化。

维持舒尼替尼治疗不变